期刊简介
《中华肾病研究电子杂志》（DVD-ROM）是由国家新闻出版总署批准创办（新出审字［2011］814 号），国内统一连续出版物号（CN）11-9325/R，国际标准连续出版物号（ISSN）2095-3216。本刊由国家卫生和计划生育委员会主管、中华医学会主办、中国人民解放军总医院承办、中华医学电子音像出版社出版的专业性电子学术期刊，是“中华医学会系列杂志”之一。本刊为中英文双月刊，逢双月下旬出版。已被“中国科技核心期刊”（中国科技论文统计源期刊）、《中文科技期刊数据库》、《中国学术期刊网络出版总库》收录。本刊以从事肾脏疾病相关专业医务和科研工作者为主要读者对象，采用图文声像多种形式，反映肾脏病学领域基础研究与临床应用信息与成果，宣传介绍肾脏病防治措施，促进学术交流，推动我国肾脏病学研究与临床工作发展。光盘内包括所有文章的电子版内容，以及专题演讲视频、专家讲座视频、热点问题讨论会视频、临床病例讨论会视频、查房视频、手术操作视频等。本刊的办刊宗旨是：贯彻党和国家的卫生工作方针政策，贯彻理论与实践、普及与提高相结合的办刊方针，鼓励临床与科研创新，倡导学术民主与学术争鸣，反映我国肾脏病临床和科研工作的重大进展，促进国内外肾脏病领域的学术交流。
居家药学服务下沉基层的“最后一公里”——以药师为核心的家庭医生签约用药保障模式
时间：2025-08-29 11:04:48
一、问题：居家用药谁来管
我国慢性病用药人群已超3亿，老年患者平均同时服用5种以上药物，基层医院却长期“重医轻药”：药师编制不足、处方外流无人跟踪、家庭药箱缺乏专业指导。结果是，患者因用药错误再入院率居高不下，医保重复支出，家庭医生团队也陷入“只开方、不管药”的尴尬。
二、思路：把药师送到床边
1. 角色重构
基层医院设立“居家药学服务岗”，在编药师或签约执业药师以购买服务方式入户，承担用药重整、疗效评估、不良反应监测、药箱整理、教育随访五项职责；家庭医生（含乡村医生）负责疾病诊疗与指标监测，形成“药师管药、医生管病”的协同。
2. 对象筛选
优先覆盖签约居民中的65岁以上慢病（高血压、糖尿病、COPD、冠心病、脑卒中）患者，以及出院14天内的重点人群（联合用药≥5种、肝肾功能异常、用药依从性<80%）。
3. 服务包设计
一次完整的居家药学服务包括：
（1）入户前：药师调阅家庭医生电子健康档案与医院出院带药清单，建立《居家用药档案》。
（2）入户时：
① 药箱整理：清理过期、重复、禁忌药物；② 用药重整：核对适应症、剂量、频次、相互作用；③ 依从性评估：Morisky8问卷+电子药盒记录；④ 疗效与不良反应询问；⑤ 现场演示吸入剂、胰岛素笔等装置使用；⑥ 建立“一键呼叫”二维码，扫码可直接联系药师。
（3）入户后：药师48小时内将更新后的用药计划同步至家庭医生签约平台；7天、30天电话随访各一次；家庭医生在下次面诊或巡诊时依据药师报告调整诊疗方案。
三、支撑：制度、信息、支付三联动
1. 制度：县（区）卫健部门将居家药学服务纳入基本公共卫生服务新增项目，明确每例服务不少于45分钟、每年不少于2次，质量考核指标包括“用药错误下降率”“再入院率”“患者满意度”。
2. 信息：依托现有家庭医生签约App开发“药师端”，实现入户定位、拍照记录、用药档案云端同步、自动生成SOAP格式记录，与医保结算系统接口打通。
3. 支付：医保按“人次+绩效”打包付费——每次入户60元由医保基金承担40元、公共卫生经费承担20元；若患者年度内非计划再入院率低于辖区平均值，则追加奖励10%绩效。对社会药房执业药师，采取政府购买服务方式，签订年度协议、统一培训、统一考核。
四、案例：浙江德清“药管家”
2023年起，德清县9家镇街卫生院组建26支“家庭医生+药师”双人小组，已服务签约居民8124人。统计显示：患者平均用药品种由5.8种降至4.1种，用药依从性由62%升至87%，因药物相关问题再入院率下降28%，医保统筹基金支出同比下降9.3%。居民满意度达96%。经验表明：
1. 药师需经过30学时居家沟通技巧与老年综合评估培训；
2. 药师入户须佩戴工作记录仪，保证服务可追溯；
3. 建立“用药红绿灯”预警：红色（立即停药）、黄色（需医生确认）、绿色（继续），家庭医生在手机端一目了然。
五、展望
把药师的专业价值从“窗口发药”延伸到“床边守护”，是破解基层慢病用药碎片化、降低医保无效支出的关键一招。下一步，可探索将居家药学服务与长期护理保险、养老机构延伸处方衔接，真正实现“医药护”全链条闭环管理，让更多居民在家就能把药用得安心、有效、经济。